Які існують методи профілактики і лікування невиношування вагітності?

Невиношування вагітності - це мимовільне її переривання в терміни зачаття до 37-го тижня. Невиношування вагітності до 22-х тижнів відносять до мимовільних викиднів (Абортам). Переривання вагітності з 22-ї по 37-й тиждень, коли народжується незрілий життєздатний дитина з масою тіла 500-2500 м, зростанням 25-45 см називається передчасними пологами.

Проблема невиношування вагітності - одна з основних проблем сучасного акушерства. В даний час частота невиношування вагітності коливається від 10 до 25% - в I триместрі вона може досягати 50%, в II триместрі - 20%, в III триместрі - 30%. Зазвичай зустрічається невиношування вагітності, коли відбувається її переривання в I триместрі вагітності.

Існує звичне невиношування вагітності - це ситуація, коли у жінки в анамнезі є 3 викидня (за деякими даними 2 викидня) поспіль. Після кожного викидня ризик його повторення в наступній вагітності зростає, тому кожній жінці, що зіткнулася з цим, необхідно обов'язкове обстеження і медичне спостереження. По можливості виявляються причини невиношування вагітності, щоб мати можливість зберегти вагітність. Якщо причини звичного невиношування вагітності виявлені, то шанси зберегти вагітність досить високі з умовою дотримання всіх рекомендацій лікаря.

Причини невиношування вагітності

Невиношування вагітності, як правило, є наслідком не однієї, а кількох причин, що надають свою дію одночасно або послідовно. До основних відомим факторів, що сприяють невиношування вагітності та мимовільного її переривання відносять: генетичні фактори-інфекції, що передаються статевим шляхом-ендокринні нарушенія- імунні фактори-вроджені та набуті захворювання і зміни матки (міома, аномалії розвитку тощо). У клінічній практиці у 45 - 50% жінок не вдається встановити справжню причину, через яку сталося самовільне переривання вагітності. Ці пацієнтки складають групу "нез'ясовного" невиношування вагітності. Фактори ризику невиношування вагітності можна розділити на 4 групи:

• Соціально-біологічні фактори: низьке соціально-економічне становище (низький дохід, низький рівень освіти, недостатнє харчування) - робота пов'язана з фізичним напряженіем- психо-соціальні стреси.
• Дані акушерсько-гінекологічного анамнезу: вік первісток матері менше 16 і більше 30 років-передчасні пологи в анамнезе- обтяжений акушерський анамнез.
• Наявність ексрагенітальной патології: цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, захворювання серцево-судинної системи, бронхіальна астма, захворювання нирок (пієлонефрит), звичні інтоксикації (прийом алкоголю, куріння), наркоманія.
• Ускладнення вагітності: багатоплідність, багатоводдя, тазове передлежання плоду (у 20% жінок з тазовим передлежанням пологи закінчуються раніше терміну), передлежання плаценти (передчасні пологи виникають у 5 разів частіше), відшарування плаценти (передчасні пологи виникають в 4 рази частіше), внутрішньоматкова інфекція, внутрішньоутробне інфікування плода, токсикози 2-ї половини вагітності.

Імплантація та розвиток людського ембріона вимагає відповідного місця і достатнього кровообігу. Обидва цих умови дотримуються в порожнині матки. Під час вагітності стінки матки швидко адаптірутся до збільшення обсягу порожнини матки за рахунок зростання плоду. Здатність стінок матки пристосовуватися до розтягування залежить від складу м'язових волокон і адекватності кровопостачання. Порушення одного з цих факторів може бути причиною невиношування вагітності. Серед основних причин невиношування вагітності виділяють наступні:

• однорога матка - порушення розвитку одного з Мюллерова проток, найімовірніше, як наслідок порушення міграції протоки до свого нормального розташування до моменту злиття (що призвело до його зникнення). В результаті є тільки одна маткова труба. Розмір порожнини однорогою матки дуже важливий для визначення ймовірності виношування. Зазвичай однорога матка призводить до самому високому ризику невиношування у порівнянні з іншими аномаліями злиття зачатків матки. На жаль, ефективного лікування цієї вади не існує. Однорога матка часто поєднується з іншими аномаліями розвитку (агенезія нирки на стороні відсутнього мюллерова протоки) і ускладненим акушерським анамнезом (неправильне положення і передлежання, затримка внутрішньоутробного розвитку, передчасні пологи, ІЦН);
• дворога матка - порушення злиття мюлерових проток, що приводить до утворення однієї шийки і двох порожнин матки. Результат вагітності може бути сприятливим, так що лікування не потрібно, поки не виникнуть проблеми з виношуванням. Відзначається підвищений ризик невиношування, передчасних пологів і неправильного передлежання (сідничного). Пацієнткам зі звичним невиношуванням, дворогій маткою і усуненими іншими можливими причинами невнашіванія, показано відновлення порожнини матки оперативно. Період реабілітації тривалий (кілька тижнів). Результат оперативного лікування досить успішний, ризик невиношування падає з 90-95% до 25-30% після операції;
• подвоєння матки - повне порушення злиття Мюллерова проток з подвоєнням матки і шийки (обидві мають розміри менше нормальних). Зазвичай поєднується з наявністю перегородки в піхву. Також спостерігається підвищена частота передчасних пологів і неправильного положення плоду;
• внутрішньоматкова перегородка - це залишок тканини з поганим кровопостачанням в порожнині матки. Утворюється перегородка, що відходить від дна матки. Знаходження ембріона в матці з перегородкою робить дуже ймовірним переривання вагітності, передчасні пологи і неправильне положення плоду (сідничне передлежання). Гістероскопічні виправлення цього дефекту призводится легко і досить ефективно. Частота невиношування у таких пацієнток зменшувалася з 80-90% до 10-15% після операції;
• сідлоподібна матка;
• поліпи ендометрію - локальне розростається ендометрія;
• внутрішньоматкові синехії;
• міома матки - пухлина з гладких клітин, розташована в стінці матки;
• травми та патології шийки матки;
• аборти, мимовільні викидні;
• багатоплідність;
• інфекції;
• недостатність лютеїнової фази - полягає в недостатньому впливі прогестерону на ендометрій;
• гіперсекреція лютеїнізуючого гормону;
• важкі захворювання щитовидної залози;
• цукровий діабет;
• імунологічні порушення;
• тромбофіліческіе стану;
• антитіла до ХГЛ;
• хромосомні аномалії та ін.

Медичні обстеження при невиношуванні вагітності
При обстеженні до настання наступної вагітності виконують такі заходи:

• уточнюють наявність або відсутність спадкових, онкологічних, соматичних і нейроендокринних захворювань;
• з'ясовують наявність запальних захворювань статевих органів, і їх збудники (бактерії, віруси гриби, найпростіші). При дослідженні на інфекції проводять мікроскопічне вивчення мазків їх сечівника, каналу шийки матки і піхви, ПЛР-діагностику, бактеріологічне дослідження вмісту каналу шийки матки, обстеження на вірусоносійство;
• уточнюють особливості менструальної і репродуктивної функції (аборти, пологи, мимовільні викидні, у тому числі ускладнені), інші гінекологічні захворювання та оперативні втручання, які мали місце раніше;
• в рамках клінічного обстеження виконують огляд, оцінку стану шкірних покривів, ступінь ожиріння, визначають стан зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Функціональний стан яєчників, наявність або відсутність овуляції аналізують за тестами функціональної діагностики (дані температури в прямій кишці, показники менструального календаря);
• роблять рентгенологічне дослідження матки і придатків (гістеросальпінгографія) - проводиться на 17-23-й день менструального циклу і дозволяє виключити вади розвитку матки, внутрішньоматкові синехії, і іншу внутрішньоматкову патологію;
• проводять ультразвукове дослідження (УЗД), яке дає оцінку стан яєчників, наявність кіст, міоми матки, ендометріозу. При підозрі на наявність внутрішньоматкової патології та / або патології ендометрія проводять роздільне діагностичне вишкрібання під контролем гістероскопії. При підозрі на наявність ендометріозу, патологію труб і спайковий процес у малому тазі, при міомі матки та склерополікістозних яєчниках необхідна оперативна лапароскопія;
• гормональне дослідження - виконують на 5-7-й день менструального циклу при регулярних менструаціях і на будь-який день у пацієнток з порушеннями менструального циклу. При цьому визначають зміст таких гормонів, як пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЕА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оцінюють також функцію кори надниркових залоз за допомогою проби з дексаметазоном. З метою уточнення аутоімунного походження невиношування вагітності визначають наявність вовчакового антигену, анти-ХГ, антикардіоліпінові антитіла, аналізують особливості системи згортання крові;
• проводиться обстеження чоловіка пацієнтки, яке включає в себе з'ясування спадкових захворювань, уточнення наявності перенесених раніше або наявних в даний час захворювань різних органів і систем, проводять аналіз сперми, проводять обстеження на інфекції.

Після проведеного обстеження намічають комплекс відповідних лікувальних заходів, залежно від виявлених чинників невиношування вагітності.

Профілактика і лікування невиношування вагітності

Якщо у жінки вже були викидні, обстеження до настання наступної вагітності має бути строго обов'язковим, що є основною мірою первинної профілактики. Беручи до уваги, що невиношування вагітності є багатофакторним захворюванням, при якому у більшості хворих має місце поєднання декількох причин, то і обстеження пацієнток має бути комплексним і включати в себе всі необхідні сучасні клінічні, інструментальні та лабораторні методи. Корекція проблем, які призвели до викидня, допомагає уникнути втрати вагітності. Важливий етап - це I триместр вагітності. Багато мам, які страждають невиношуванням вагітності, стикаються з тонусом матки, тому для нормалізації тонусу лікарі можуть призначити спазмолітичні препарати, вітамін Е і обов'язково необхідно поговорити з жінкою про регулювання діяльності ШКТ (щоб уникнути запорів). Додатково може призначатися гемостатическая терапія, якщо з'явилася відшарування хоріона або плаценти і гормональна терапія. Якщо вдалося зберегти вагітність в першому триместрі, то у жінок з невиношуванням вагітності є високі шанси доношеною вагітності - приблизно 77% на користь вдалого результату. У подальшому приділяється увага профілактиці плацентарної недостатності та інших проблем.

Якщо до звичного невиношування вагітності приводять генетичні фактори, і виявляються зміни в каріотипі, то таких майбутніх батьків повинен проконсультувати лікар-генетик. Якщо ризик повтору таких проблем в наступних вагітностях високий, може рекомендуватися донация яйцеклітини або сперматозоїдів. У будь-якому випадку така вагітність вимагає контролю лікаря-генетика, особливу проведення пренатальної діагностики (в т. Ч. За показаннями біопсія хоріона).

Якщо невиношування вагітності пов'язано з анатомічними факторами (подвоєння матки, дворога матка, проблема з шийкою матки та ін.) Профілактика залежить від патології. Досить великий відсоток жінок з цієї категорії факторів припадає на істміко-цервікальної недостатність. Це недостатність перешийка і шийки матки. Лікування пацієнток з такою патологією проводиться ще на етапі планування вагітності. Враховуючи те, що шийка матки погано виконує свої функції, такі жінки більше схильні до інфікування порожнини матки. Якщо якісь захворювання виявлені, проводиться лікування. Під час вагітності за шийкою матки обов'язково спостерігають в середньому 1 раз на тиждень. При необхідності моніторинг проводять щодня, при функціональної ІЦН - не менше, ніж через кожні два дні. Такий моніторинг включає огляд шийки матки в дзеркалах, піхвове дослідження і УЗД (за показаннями). Зазвичай моніторинг починають вже з 12-16 тижні. Істміко-цервікальна недостатність часто протікає без симптомів, але можуть бути наступні симптоми: слизові виділення з піхви з прожилками крові, мізерні кров'янисті виділення, неприємні відчуття внизу живота і в попереку, відчуття тиску, розпирання, колючі болі в піхву. При цій патології може бути показана пластика шийки матки. Хірургічне відновлення запирательной функції каналу шийки матки дозволяє доносити вагітність. Відновлення проводять шляхом накладення швів. Після того, як шви накладені, статеві акти не рекомендують, а також стежать за тонусом матки (призначають комплексну терапію) т. К. Це може підвищити ризик прорізання швів. Якщо шви прорізаються, вирішується питання про повторній процедурі.